מהו נגיף ה-CMV?
נגיף ה-CMV) Cytomegalovirus) הינו הגורם הזיהומי השכיח ביותר לחירשות מולדת. כ-1% מהילודים נולדים עם CMV מולד, כלומר מפרישים את הנגיף בשתן. בישראל קרוב ל-80% מהנשים בגיל הפריון נחשפו בעברן לנגיף בעוד ש-20% מהנשים בגיל הפריון לא נחשפו בעבר ואינן מחוסנות. הסיכון של אישה שלא נחשפה בעבר לנגיף להידבק ב-CMV במהלך ההיריון הוא סביב 2%, אך גבוה יותר בנשים עם ילדים בגילאי 1-4 בבית. לרב ההדבקה נגרמת על ידי מגע עם שתן/רוק של ילדים שנמצאים במעון/גן. הימנעות מנשיקות פה, הקפדה על אכילה/שתיה מכלים נפרדים ושטיפת ידיים אחרי החלפת חיתולים עשויה להקטין את הסיכון להדבקה אימהית. הדבקה ב-CMV יכלה לגרום למחלה דמוית שפעת עם חום וחולשה אך יכלה גם להיות נטולת סימפטומים לחלוטין.
מה הסיכון להדבקה של העובר אם האימא נדבקת לראשונה ב-CMV במהלך ההיריון?
הסיכון להדבקה של העובר תלויה בגיל ההיריון שבו האימא נדבקה. במחקר שנעשה בשיבא נמצא כי הדבקה שקורית טרם הכניסה להריון כרוכה בסיכון אפסי להדבקה של העובר. אם ההדבקה קורית סביב הכניסה להריון הסיכון להדבקה של העובר הוא סביב 5% , אם ההדבקה קורית בשליש ראשון להריון הסיכון להדבקה עוברית הינו 30%, אם ההדבקה קורית בשליש שני (שבוע 14 עד 28) הסיכון עולה ל-40% והדבקה בשליש שלישי (אחרי שבוע 28) כרוכה בסיכון של 60% להדבקה של העובר.
כיצד ניתן לדעת אם העובר נדבק?
האבחנה של הדבקה עוברית ב-CMV מבוססת על דיקור מי שפיר שצריך להתבצע אחרי שבוע 21 וכ-7 שבועות אחרי זמן ההדבקה המשוער של האימא.
הבדיקה שמבוצעת היא בדיקה לנוכחות החומר הגנטי של הנגיף (PCR). תשובה שלילית שוללת בדרגת ודאות גבוהה שהעובר נדבק בנגיף.
מהי המשמעות אם העובר נדבק?
הסיכון לתחלואה ופגיעה בילוד במידה והעובר נדבק תלויה בעיקר בגיל ההיריון שבו אירעה ההדבקה. הדבקה בשליש ראשון כרוכה בסיכון של סביב 20% לפגיעה בילוד כאשר 80% מהילדים יהיו בריאים לחלוטין. הפגיעה כוללת בעיקר חירשות שיכלה להיות חלקית או מלאה וכן עלולה לכלול נזק נוירולוגי אחר כגון פיגור שכלי ואיחור התפתחותי. לעיתים הילוד נולד בריא לחלוטין ללא סימפטומים ומפתח סיבוכים, כגון לקות שמיעה, בהמשך החיים כעבור מספר שנים. הסיכון לתחלואה בילוד בעקבות הדבקה עוברית בשליש שני הוא הרבה יותר נמוך ועומד על 2-5% בלבד בעוד שהדבקה עוברית בשליש השלישי להיריון כרוכה בסיכון אפסי לתחלואה בילוד.
כיצד ניתן לדעת אם עובר שנדבק יהיה חולה או פגוע לאחר הלידה?
באופן עקרוני לא ניתן לדעת מראש בוודאות אם העובר שנדבק יהיה בריא או חולה. עם זאת, אנחנו נעזרים בבדיקות אולטראסאונד חוזרות וכן ב-MRI עוברי כדי להעריך את מידת הפגיעה בעובר. מצד אחד סימנים חשודים באולטראסאונד כגון הסתיידויות מוחיות, הרחבת חדרי מח או היקף ראש קטן מעלים מאד את הסבירות שהעובר יהיה חולה ויסבול מנזק נוירולוגי. מצד שני, אם בדיקות האולטראסאונד החוזרות תקינות ו-MRI מח עוברי שמבוצע בדרך כלל סביב שבוע 32 להריון הינו תקין הסיכון לפגיעה נוירולוגית כמו פיגור שכלי או איחור התפתחותי הינו נמוך ביותר. עם זאת, לקות שמיעה הינה פגיעה שלא ניתן לחזותה לפני הלידה.
האם ישנו טיפול טרום-לידתי או פוסט-לידתי יעיל?
לאחרונה נמצא במחקר ישראלי כי טיפול בתרופה שנקראת ולטרקס לנשים שנדבקו הדבקה ראשונית בנגיף בשליש הראשון להיריון עשוי להקטין את שיעור ההדבקה העוברית (מ-30% ל-11%). לכן, בנשים עם עדות להדבקה ראשונית בנגיף בשליש הראשון של ההיריון יש לשקול טיפול תרופתי בולטרקס עד הדיקור מי שפיר. באופן אופטימלי עדיף להתחיל את הטיפול סמוך למועד ההדבקה האימהית (תוך 4-6 שבועות). לכן, חשוב לבצע בדיקת דם לנוגדנים ל-CMV בתחילת ההיריון לכלל הנשים. בנשים ללא עדות לנוגדנים (כלומר, IGG ו-IGM שליליים) מומלץ לחזור על הבדיקה בשבוע 11-13 (בזמן ביצוע בדיקת הסקר ביוכימי הראשון) ובשבוע 16-19 (בזמן ביצוע החלבון העוברי) וכן בשבוע 24-25 בזמן ביצוע העמסת סוכר. על ידי כך נוכל לאתר בזמן הדבקה אימהית ראשונית בנגיף.
לאחר הלידה במידה ויש עדות למחלה בילוד כגון לקות שמיעה ישנה התוויה לטפל בתרופה אנטי וירלית שנקראת גנסיקלוביר, תרופה שהוכחה כבעלת יכולת להקטין את ההידרדרות בשמיעה של התינוק. התרופה ניתנת בדרך כלל למשך שנה ומחייבת מעקבים של ספירות דם היות ועלולה לגרום לירידה בספירה הלבנה של התינוק.
השירות שניתן במסגרת המרפאה של פרופ’ ינון
במסגרת המרפאה ניתן ייעוץ מקיף לבני הזוג לגבי סיכויי ההדבקה והפרוגנוזה לאחר הלידה על פי הממצאים של בדיקות הדם ובדיקות העזר הנוספות שנעשו. כמו כן מבצע פרופ' ינון דיקור מי שפיר במידת הצורך על מנת לשלול או לאבחן הדבקה של העובר וכן סקירות אולטראסאונד מכוונות על מנת לאתר סימנים של מחלת CMV בעובר.
מה המשמעות של הדבקה אימהית ב-CMV במהלך ההריון? (מדקה 02:44)
פרופ' יואב ינון מדבר על נגיף ה-CMV בישראל